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关于进一步加强基本医疗保险基金使用管理的建议
时间:2017-12-25 14:44 来源: 浏览量:
 

  基本医疗保险制度是贯彻落实国务院关于深化医药卫生体制改革有关要求,着力解决看病难、看病贵问题,不断提高居民健康素质和生活质量的重要措施。我省先后建立健全城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗模式,将医疗保险覆盖面扩大到所有单位和村居,有力地保障了人民群众的身心健康,促进了社会和谐稳定。但目前各地医保基金使用仍存在诸多问题:

  一是医疗机构过度提供医疗服务。一线医院作为独立经济实体,往往过度追求经济效益,而忽视了社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑,部分医保定点医院有意或无意放任医务人员违背科学检查和合理用药原则,利用各种手段加大医疗检查项目,高价药、新特药使用普遍,甚至小病大治和多揽住院病人等现象严重,就医成本虚高,医疗费用支出逐年膨胀,导致医疗保险基金支出增加。

  二是部分参保人员存有不良就医习惯。部分参保人员盲目追求高标准医疗消费,无论大病小病一律奔大医院,进了医院就盲目使用高档药物,进口的医用材料,大型仪器设备检查。还有部分参保人员将医保卡借给他人使用,或者无病装病,开出药品给家人使用,有病乱投医、小病大养甚至搭便车现象不同程度的存在。

  三是医保基金使用和监管存有漏洞。目前,医疗保险统筹医疗费用的结算方式多采取总量控制、定额包干的形式。由于缺乏预算管理,各定点医院年初医保资金使用无节制,导致下半年医保基金明显不足,为减少垫付资金的压力,医疗机构年末又普遍存在分解住院或劝诱病人提前出院、大量收治轻症病人、推诿病人等现象,以至参合群众不能及时享受医保权利。

  以上三方面是当前医疗保险基金运行中存在的主要问题,医疗保险基金是广大群众百姓的“救命钱”,如何管好、用好这笔资金,不仅直接关系到广大参保人的切身利益和生命健康安全,也关系到医疗保险制度的良性运行和可持续发展。

  进一步加强基本医保基金使用管理的建议:

  一、加强政策宣传,引导参保者合理消费。在新闻媒体开辟城镇居民医保、新农合知识宣传专栏,对涉及医保的各项法规、政策、典型受惠事例、采取的好做法等进行全面宣传。同时,借助医院当前开展的计划免疫、慢性病防治等宣传活动,积极派发城乡居民医保宣传资料,扩大宣传面。各镇街、村居可结合自身实际,组织干部、卫生机构人员就城乡居民医保政策、国家医疗改革动向、城乡居民医保与农村三级医疗网络建设的关系等问题进行专题讲座,通过多种方式,让一线人员和城乡居民吃透政策的实质,引导参保人员树立因病施治、合理医疗的意识,同时加大对违规就医行为的查处力度,警示参保人员规范就医。

  二、完善基金管理,提高医保基金使用效率。一是完善支出预算。根据近年本地医保基金实际支付情况,结合参保人数、年龄结构、病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素,科学编制年度基金支出预算。二是强化运行监管。加强医保基金运行情况分析,充分利用网络信息平台,根据各定点医疗机构实时上传的住院病人信息,有针对的开展巡查、核查工作,及时发现问题、解决问题,将各类违规行为消灭在萌芽状态。增强监管机构的人力、物力配备,改变巡查方式和变换检查重点,增强稽查的不可预见性,坚决遏制挂床住院和冒名住院等违规行为。三是加强支付管理。改进费用结算方式,合理制定医药服务的付费方式及标准,探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式,充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。细化分解总额控制指标,以近三年各定点医疗机构诊疗情况和实际医疗费用发生情况为基础,将各定点医疗机构年度总额控制目标按照不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素,细化落实到各定点医疗机构。四是接受社会监督。健全基金内部审计制度,定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况。聘请参保人员代表、有关专家、人大代表、政协委员等作为医疗保险社会监督员,公布违规行为举报网址、电话。

  三、强化医疗机构监管,确保诊疗规范科学。一是加强医疗机构管理。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构,应按照协议约定适当扣减质量保证金。完善医疗保险信息系统,畅通举报投诉渠道,明确监测指标,加强重点风险防范。建立部门联动工作机制,加强对违约、违规医疗行为的查处力度。二是健全考核评价体系。建立和完善医疗服务评价体系及医疗保险信息系统,逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控,加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测,减少不合理医疗费用的发生,防范医疗欺诈行为。三是规范医疗服务行为。卫生管理部门应不断强化医疗管理,规范医疗机构和医务人员的医疗服务行为。各医疗机构必须严格执行各项规章制度,提高职业道德素质,规范医务人员诊疗行为,做到合理查检、合理用药、合理诊疗,以保障医疗质量和医疗安全。

 
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