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关于预防和打击利用虚假异地住院发票套取医保基金的三点建议

  发布日期:2018-10-22 14:44  浏览量:

  山东省济南市政协委员、济南铁路局社保处医保科科长于宝妹反映,近年来,多地医疗保险报销经办部门在工作中发现,有不法人员利用虚假的异地住院发票报销套取医保基金。经过调查,对作案信息有了逐步了解。其特点是:住院对象全部是异地住院病人且全国性流动、涉及的单次住院发票数额较大、作假信息仿真程度高、对医保基金的损失大。综合分析其原因,主要是由于目前异地住院报销不能象本地一样即时结算,因此在异地医院和病人属地医保报销经办机构之间产生了一个中间环节,这个客观存在的环节由于医院和医保机构沟通渠道不畅,导致病人住院、发票来源真实性难以印证,被不法分子从中谋取不当利益。

  住院发票、费用明细和医院病案记录是属地医保机构审核异地报销的重要凭证和审核依据。就此我们注意到,国家已有远期规划,要建立全国住院即时结算平台方便异地医保结算。在平台落地之前,建议国家卫生行政主管部门和社会保障主管部门能尽快出台过渡性管理措施,督促各省、市大型医疗机构(一级医院、社区医疗机构除外)和医保经办机构协同行动,加强医保报销凭证的闭环管理,避免在异地就医医院和属地医保机构的中间环节可能产生的系列问题,建立措施,共同预防和打击套取医保基金的行为。为此建议:

  1、医院应建立异地就医病人登记和网上公布制度,方便基层医保机构查询、核实病人的住院信息真实性。医院应及时登记异地就医病人信息,将异地就医住院信息(入院日期、出院日期、病名、住院医疗费用等)采取适当方式在医院的官方网站上予以公布,以便于相关医保机构查询;医院官网上建立登录查询方式,设置以病人身份证号码和随机密码的方式查询该病人信息,以避免泄露人员重要信息。

  2、建立医院与属地医保部门间的异地住院病案记录等辅助资料直寄制度,制定统一的“报销用辅助资料”种类,统一格式、统一寄送资费。住院病案等辅助资料是指住院志(即入院记录)、医嘱单手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等资料。病人在入院时向就医医院提供其属地医保部门名称、通信地址、电话等信息,病人出院时病案记录等辅助资料由就医医院整理、完善后直接寄达该病人的属地医保报销机构。

  3、国家和各级卫生行政管理主管部门和社会保障管理主管部门应建立考核机制,督促相关医院和医保报销部门建立健全办事流程,主动服务,加强异地就医管理。

   

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