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关于加快推进我国医疗责任保险实施步伐的建议

  发布日期:2018-08-31 10:40  浏览量:

  民革党员、山东科创律师事务所副主任展玲,民革山东省委参政议政部副部长周梅、民革济南市委议政调研处副主任科员李金泽反映:医疗责任保险(简称医责险)是国际上开办最早的职业责任保险之一,至今,很多国家已经建立完善的医疗责任保险制度,它能够合理分散风险、发挥经济补偿作用,有效缓解医患矛盾保障医患双方的合法权益。医责险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。按照权利义务对等的原则,由保险公司向被保险人收取一定的保险费,同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。该险种既可由医生个人投保,也可由医院投保。1887年,美国引进医责险。现在,美国各州不同的保险公司都有适应各州情况的医责险保单,各州法律都强制性地规定每家医疗机构和每位医务人员都要参加医责险,法律规定了医责险的最低限额、投保范围和无过错责任保险的投保主体等,但具体的费率厘定、保费和保险金额的确定则由投保人与保险人协商。回顾欧美发达国家的医疗责任保险发展历程,可以发现都经历过一个从自愿投保到强制投保的过程,医疗责任保险的作用也是在强制投保后才得到淋漓尽致的展现。

  2014年国家卫计委等5部委发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》,《意见》要求“到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上。”时至2016年底,我国仅广东、贵州、浙江、宁夏等省(自治区)医责险开展情况较好,基本实现了二级公立医院参保率达到90%以上,并形成了可借鉴经验。

  一、我国医责险实施缓慢的原因

  (一)高额保费降低了医疗机构的积极性

  据京华时报报道,自2015年医责险大力推广以来,医疗机构投保积极性不一,医疗收入高的大医院,有足够资金自己处理赔偿纠纷,但因大型医院风险发生率高,导致目前国内许多大医院的医责险产品保费达500-600多万元。据调研,实际运行中大医院的医责险保费更高,如对山东省齐鲁医院(部属医院)的保费预估在700万元。而医院通过自设的“医患办”、“纠纷办”等私了处理医疗纠纷,可对赔偿金额有主动掌控权,每年以此种方式解决医疗纠纷的费用远低于投保费用,所以,出于经济考虑以及侥幸心理使然,医院选择风险自留。

  (二)有限的盈利空间影响了保险公司的主动性

  目前,各保险公司推动此类政策性保险的成本高(赔付比例高),获利有限。据悉,2015年,我国医责险的保费收入为23.64亿元,已决赔款为14亿元,未决赔款9.62亿元,责任险的综合成本居高不下,盈利能力低。中国人保财险数据显示,2016年全国医责险保费收入约15亿元,已决赔款为9.1亿元,未决赔款7亿元,盈亏基本持平。在北京,保险公司该险种甚至到了亏损的地步。

  (三)医疗机构不希望医疗责任事故率透明化

  当前,绝大多数二级以上医院通过自设“医患办”处理医疗事故,对医疗纠纷调解委封锁消息。众所周知,医责险实施后,医院的医疗责任事故率将通过医疗纠纷调解委、保险公司或保险经纪公司的数据向社会公开,会更加透明地得到主管部门的指导、得到媒体和社会的监督。这种阳光下的运行,群众会拍手称快。但会撼动医疗机构负责人的政绩,他们对投保抵触情绪很大。 

  (四)部门合力缺失削弱了行政执行力

  在《关于加强医疗责任保险工作的意见》出台后,推行不力的省市各部门之间未明确或仅文件明确未落实具体分工,仅实现了政策的上传下达,部门合力无从谈起。

  (五)医调委经费人员缺乏难以确保独立公正的第三方地位

  医调委作为各地市第三方调解机构,一方面可以参与医疗纠纷的过错认定、人民矛盾调解,另一方面可以防止医疗机构擅自赔偿导致的国有资产流失,容易被患者接受和信赖。但因医调委调解不对病患收取任何费用,且政府出资不足,致使其运转困难,多靠医疗、司法退休干部支撑,难以留住年轻专业人才,导致其专业性和公正性不高。部分医调委接受医院的经费捐助,也影响其作为第三方的公正性。

  二、几点建议

  一是加快立法,全面推动医疗责任保险实施。通过立法的形式颁布《医疗纠纷处置办法》,强制性要求各省、地市建立医疗责任保险制度。由各地卫计委组织二级以上各类公立医疗机构统一投保,将医疗责任保险纳入医患纠纷调处机制,并明确规定医责险一部分保费作为医调委的经费,确保医调委调解的独立性和公益性。

  二是以“政府引导+商业运作”的模式推行医疗责任保险。1、借鉴广东、天津、宁波等地经验,由各省卫计委牵头,以省级区域“统保”形成规模采购效应,通过招投标选取多家保险公司组建共保体,发挥大数法则作用,提高保险公司承保积极性。2、保监局引导保险机构以“保本微利”为经营原则,完善和修订医疗责任保险条款并报备,形成科学的保费计算模式和续保调整系数,将保费与上年医疗机构赔付率挂钩。3、政府设立专项经费,在统保初期给予投保补助,以促进医疗责任保险形成全方位覆盖。

  三是形成部门行政执行合力。中央、省级、市级层面分别建立联席会议制度,由卫计委(局)、司法局、保监局(金融办)、医调委(市级层面)组成,形成三级联动机制。及时沟通进展情况,相互协调配合,加快医责险推进工作。

  四是规范保险机构医责险的运行。各省保监局牵头,鼓励和推进保险公司协同各地市医患调解委员会规范运作,加快专业人才的培养,大力发展针对医生的个人执业责任风险保险和医疗机构的非执业责任保险,针对各地、各医院(不同科室)特点,各保险公司出台适应不同情况的医责险保单。运作初期,保险公司应向保额高、出险高的医院派驻工作人员,与院方、医调委共同化解纠纷。随着运作的成熟,保险公司逐步将医患纠纷引至医调委,实行院外调解。同时,加强对共保体内保险公司的考核,对赔付及时、满意度高的保险公司,给予一定的奖励,反之对连续受到投诉的保险公司进行剔除和再招标。

  五是将医责险实施情况纳入对医疗机构的考核。各地对推行医疗责任保险不力的医疗机构进行定期通报。加强对医疗机构财务的审计工作,杜绝医院和患方在没有专业第三方介入的情况下私自达成和解协议。赔偿额度一万元以上的理赔案件禁止万医院和患方在没有专业第三方调解委员会介入的情况下私自达成和解协议,并禁止相关费用计入医院财务账目。通过对医疗机构的财务审计的方式达到监督管理目的。

  六是医调委原则上市场化运作,通过政府购买服务的方式给予支持。医调委作为第三方民间组织,从长远看应市场化运作,可确保其调解立场的相对公平,并避免由政府全额拨款带来的人员和机构行政化。但是,医调委在缓解日益突出的医患矛盾维护社会稳定方面行使了部分准公共职能。因此,除在立法中将医责险一部分保费作为医调委的办公经费外,建议在医责险实施初期,地方政府每年通过政府购买服务的方式将医调委工作补助经费纳入财政预算。

  七是构建医疗责任认定数据库。通过各地卫计委、保监局(或金融办)、保险公司、医调委与第三方机构协作,加强大数据采集和分析,建立医疗责任认定数据库,使得相同或近似的案件责任认定有遵循标准,减少各案结果的差异性,防止案件处理过程的随意性和限制医调委的裁量权,为完善医疗责任保险理赔及后续政策的实施提供依据。

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